| กรุณากรอกรายละเอียดเพื่อเป็นข้อมูลในการสมัครสมาชิก |
| ชื่อ-สกุล | - |
| วันเกิด (วัน/ เดือน/ ปี ค.ศ.) | |
| เลขประจำตัวบัตรประชาชน13 หลัก | |
| ที่อยู่ปัจจุบันจัดส่งสินค้า | |
| แขวง/ตำบล | |
| อำเภอ/เขต | |
| จังหวัด | |
| รหัสไปรษณีย์ | |
| รายการสินค้าที่ต้องการสั่งซื้อและจำนวน (เช่น กาแฟแคชแบ็ค 1 ชุด 1000 บาท)(โอทูฟลาโวเจน 500 ซีซี 1ขวด 2900 บาท) | |
| | |
| | |
| เบอร์โทรศัพท์ที่ติดต่อได้สะดวก | |
| ที่อยู่ทางอีเมล์ | |
| รหัสผู้แนะนำ | |
| ชื่อผู้แนะนำ | |
| |
| ชื่อบัญชีธนาคาร | |
| ธนาคาร | |
| สาขาของธนาคาร | |
| หมายเลขบัญชีออมทรัพย์เลขที่ | |
| ชื่อผู้รับผลประโยชน์ | |
| รหัสยืนยัน หาคำตอบจากภาพที่คุณเห็น |
 |
| |